Formulir Mondok Program Beasiswa - Pesantren Tahfizh Fahliza

FORMULIR MONDOK BEASISWA

IDENTITAS CALON SANTRIWATI

BUKTI TRANSFER FORMULIR RP.200.000,- , yayasan Fahliza Harli IZzah, BANK MUAMALAT REK : 3310010936

PAS FOTO CALON SANTRI

Kriteria Jalur Beasiswa

Tahun Ajaran

Nama Lengkap

Nama Panggilan

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Tempat Tinggal

No. Telepon / WA

Email

Bahasa Sehari-Hari

Indonesia Daerah Lainnya

Bahasa Lain

Berkebutuhan Khusus

Ya Tidak

Pernah Mondok di Pesantren

Ya Tidak

Nama Pesantren

Lokasi

Tahun

Pendidikan

Tinggal Bersama

IDENTITAS ORANG AYAH

Nama Lengkap Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

No. KTP Ayah

Alamat

No. Telepon / WA

IDENTITAS ORANG IBU

Nama Lengkap Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

No. KTP Ibu

Alamat

No. Telepon / WA

IDENTITAS WALI

Nama Lengkap Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

No. KTP Wali

Alamat

No. Telepon / WA

KETERANGAN

KESEHATAN

Kondisi Kesehatan Calon Santri

Sehat Sakit Lainnya

Pengobatan yang Dilakukan

TEMPAT TINGGAL

Kondisi Rumah

Sangat Buruk Buruk Baik Sangat Baik

Status Kepemilikan

Milik Sendiri Sewa Tinggal Bersama Numpang

EKONOMI

Kondisi Perekonomian Keluarga

Biasa Kurang Sangat Kurang Berada

KETERANGAN LAINNYA

Alasan Ingin Mondok di Pesantren

Apakah ingin memberikan infaq?

Saya berkenan memberikan infaq ke Pondok setiap bulannya Saya tidak berkenan memberikan infaq ke Pondok setiap bulannya

Jumlah Infaq (Rp)