Formulir Mondok Regular

IDENTITAS CALON SANTRIWATI

yayasan Fahliza Harli IZzah, BANK MUAMALAT REK : 3310010936, BUKTI TRANSFER FORMULIR RP.200.000,-

PAS FOTO CALON SANTRI

TAHUN AJARAN

NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN

NIK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT TINGGAL

NO TELP / WA

EMAIL

IG/FB/TIKTOK

BAHASA SEHARI-HARI

Indonesia Daerah Lainnya

Bahasa Lain

BERKEBUTUHAN KHUSUS

Ya Tidak

PERNAH MONDOK DI PESANTREN ?

Pernah Tidak Pernah

NAMA PESANTREN LAMA & LOKASI

LAMA BELAJAR DI PESANTREN

PENDIDIKAN TERAKHIR

SAAT INI TINGGAL BERSAMA

IDENTITAS AYAH KANDUNG

NAMA LENGKAP AYAH

PEKERJAAN AYAH

PENGHASILAN AYAH

NO. KTP AYAH

ALAMAT

NO. TELEPON / WA

IDENTITAS IBU KANDUNG

NAMA LENGKAP IBU

PEKERJAAN IBU

PENGHASILAN IBU

NO. KTP IBU

NO. TELEPON / WA

ALAMAT

IDENTITAS WALI

NAMA LENGKAP WALI

PEKERJAAN WALI

PENGHASILAN WALI

NO. KTP WALI

STATUS HUBUNGAN DENGAN CALON SANTRI

ALAMAT

NO. TELEPON / WA

KETERANGAN LAIN

ALASAN INGIN MONDOK DI PESANTREN FAHLIZA

INFAQ UNTUK PESANTREN TIAP BULAN

TULISKAN JUMLAH INFAQ JIKA BERSEDIA