Formulir Mondok Regular

IDENTITAS CALON SANTRIWATI

yayasan Fahliza Harli IZzah, BANK MUAMALAT REK : 3310010936, BUKTI TRANSFER FORMULIR RP.300.000,-

PAS FOTO CALON SANTRI

TAHUN AJARAN

NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN

NIK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT TINGGAL

NO TELP / WA

IG/FB/TIKTOK

BAHASA SEHARI-HARI

Indonesia Daerah Lainnya

Bahasa Lain

BERKEBUTUHAN KHUSUS

Ya Tidak

PERNAH MONDOK DI PESANTREN ?

Pernah Tidak Pernah

NAMA PESANTREN LAMA & LOKASI

LAMA BELAJAR DI PESANTREN

PENDIDIKAN TERAKHIR

SAAT INI TINGGAL BERSAMA

IDENTITAS AYAH KANDUNG

NAMA LENGKAP AYAH

PEKERJAAN AYAH

PENGHASILAN AYAH

NO. KTP AYAH

ALAMAT

NO. TELEPON / WA

IDENTITAS IBU KANDUNG

NAMA LENGKAP IBU

PEKERJAAN IBU

PENGHASILAN IBU

NO. KTP IBU

NO. TELEPON / WA

ALAMAT

IDENTITAS WALI

NAMA LENGKAP WALI

PEKERJAAN WALI

PENGHASILAN WALI

NO. KTP WALI

STATUS HUBUNGAN DENGAN CALON SANTRI

ALAMAT

NO. TELEPON / WA

KETERANGAN LAIN

ALASAN INGIN MONDOK DI PESANTREN FAHLIZA

INFAQ UNTUK PESANTREN TIAP BULAN

TULISKAN JUMLAH INFAQ JIKA BERSEDIA

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.