Formulir PKBM

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK
(KHUSUS WANITA)

Pilihan Program

PAKET B (Setara SMP) PAKET C (Setara SMA)

Status

Santri Fahliza Umum

Jenis Pendaftaran

Tahun Ajaran

Kelas / Level

DATA CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap

Nama Panggilan

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Tempat Tinggal

No. Telepon / WA

NISN

Asal Sekolah

Tahun Lulus

Pekerjaan / Kegiatan Saat Ini

Hobi / Bakat

Agama

DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK

Nama Ibu

KTP Ibu

Nama Ayah

KTP Ayah

No. Telepon / WA Orang Tua

BERKAS UPLOAD

PAS FOTO CALON PESERTA DIDIK (Background merah dengan baju putih berkerah)

IJAZAH

KTP / AKTE LAHIR

KARTU KELUARGA

Mengetahui informasi tentang PKBM Fahliza dari:

Teman/Saudara/Guru/Tutor Medsos/Website/Internet Brosur Lainnya